【佳学基因检测】Talimogene Laherparepvec (T-VEC) 和其他溶瘤病毒在基因检测后的应用

肿瘤基因检测与靶向用药导读

许多哺乳动物病毒具有可以用于治疗癌症的特性。这些特征包括肿瘤细胞的优先感染和复制、肿瘤细胞裂解的开始以及先天性和适应性抗肿瘤免疫的诱导。此外，可以对病毒进行基因工程以降低致病性并增加免疫原性，从而产生毒性最小的治疗剂。Talimogene laherparepvec (T-VEC; Imlygic ™)，是一种转基因单纯疱疹病毒，1 型，是美国 FDA 批准用于治疗晚期黑色素瘤的第一个溶瘤病毒疗法。T-VEC 通过删除疱疹神经毒力病毒基因而减弱，并通过删除病毒 ICP47 基因增强免疫原性。人类粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子 (GM-CSF) 基因的表达进一步支持了免疫原性，这有助于促进 T 细胞反应的启动。在晚期黑色素瘤患者的随机 III 期临床试验中，T-VEC 显示出持久反应率、客观反应率和无进展生存期的显着改善。本综述将讨论此类治疗的最佳患者选择，并描述如何以最佳方式实施治疗。

1.简介

黑色素瘤是黑色素细胞的恶性肿瘤，在过去 50 年中发病率缓慢上升。2016 年美国估计有 76,380 例侵袭性黑色素瘤。男性患黑色素瘤的总体风险是 33 分之一，女性 52 分之一 。完全手术切除可治愈原位和微创病变，切除是早期黑色素瘤治疗的标准护理。一旦肿瘤侵入真皮深度超过 0.75-1.0 毫米，通过皮下淋巴管转移扩散是可能的。黑色素瘤通常以有组织的方式传播，首先扩散到区域淋巴结，通过淋巴结清扫可以阻止该疾病。目前建议对中等厚度黑色素瘤患者进行前哨淋巴结活检，以确定此类患者的区域淋巴结转移亚群，并有助于选择合适的患者进行完整的淋巴结切除术。如果疾病不在局部或肿瘤引流淋巴结内，则全身转移到身体几乎任何器官都是可能的。2011 年之前，转移性黑色素瘤对全身治疗有抵抗力，除了一小部分对高剂量白细胞介素 2 (IL-2) 治疗有反应的患者。2011 年后转移性黑色素瘤的治疗取得了显着进展，靶向治疗和肿瘤免疫治疗均取得了重大进展。

对驱动黑色素瘤进展的分子信号通路的更好理解以及从单个肿瘤标本中快速获得基因组突变数据的能力导致 BRAF 和/或 MEK 抑制剂广泛应用于治疗 BRAF 突变的转移性黑色素瘤。虽然这些药物与高初始反应率相关，但耐药性和疾病复发一直是这些药物的主要挑战。肿瘤免疫治疗的进展，特别是认识到以细胞毒性 T 淋巴细胞抗原 4 (CTLA-4) 和程序性细胞死亡 1 特异性免疫为代表的分子“检查点”已经彻底改变了转移性黑色素瘤的治疗 。CTLA-4 和 PD-1 抑制单克隆抗体的随机临床试验表明，转移性黑色素瘤患者的总生存期和缓解率显着提高，并导致 FDA 自 2011 年以来批准了三种新的 T 细胞检查点抑制剂，其中一种针对 CTLA-4。 ipilimumab）和两种靶向 PD- 1（pembrolizumab 和 nivolumab。此外，与 T 细胞检查点抑制剂（如 ipilimumab 和 nivolumab）的联合策略已显示出额外的治疗活性，导致 FDA 批准了第一个联合免疫疗法，尽管联合治疗的不良事件发生率也更高。

开发预测性生物标志物以帮助选择合适的患者进行治疗是当务之急。迄今为止，有一些证据表明 PD- 1配体 (PD-L1) 的肿瘤表达可能作为患者更可能对检查点抑制剂单药治疗产生反应的预测因子，但这并没有普遍一致。肿瘤微环境中肿瘤浸润淋巴细胞的积累也被认为是潜在的反应生物标志物，但为什么有些肿瘤有这种细胞而有些没有这种细胞尚不完全清楚。临床验证的生物标志物的可用性很重要，因为许多患者对这些治疗方法没有反应，这些药物最终可能会出现疾病复发的耐药性，并且更好地理解为什么某些因素可以作为预测性生物标志物可能会为进一步的临床研究提供信息。例如，可以增加肿瘤微环境中 PD-L1 表达和肿瘤浸润的药物将特别重要。

有几种病毒已被确定为溶瘤病毒，其中许多病毒现在正在针对各种癌症的临床试验中进行。这些病毒包括腺病毒、柯萨奇病毒、呼肠孤病毒、新城疫病毒、脊髓灰质炎病毒、麻疹病毒、水疱性口炎病毒、牛痘病毒和单纯疱疹病毒 (HSV) 。早期临床试验普遍证明了可耐受的安全性，并且已经报道了治疗反应 。随着溶瘤病毒在晚期黑色素瘤患者中的首次随机 III 期临床试验的完成，该领域引起了相当大的关注。该试验使用了一种编码人类粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子 (GM-CSF) 的溶瘤 HSV-1 病毒，并被命名为 Talimogene laherparepvec (Imlygic®；或 T-VEC)。T-VEC 对不可切除的 III 期和 IV 期黑色素瘤患者的持久反应率有显着改善，并于 2015 年获得美国食品和药物管理局批准用于治疗晚期黑色素瘤患者和治疗 III 期和 IV 期 M1a欧洲药品管理局的黑色素瘤 。T-VEC 治疗与黑色素瘤特异性 CD8+ T 细胞的增加和抑制性免疫细胞的相应减少有关，例如肿瘤微环境中的 CD4+FoxP3+ 调节性 T 细胞和髓源性抑制细胞 。在这篇综述中，我们将讨论 T-VEC 的基础生物学，更详细地描述临床试验结果，提供 T-VEC 给药的实用技巧，并提出 T-VEC 未来优先研究的领域。

2. 溶瘤病毒的基础生物学

2.1 一般作用机制

溶瘤病毒代表了一种新的癌症治疗方法，它基于某些病毒在肿瘤细胞中优先复制的能力及其促进免疫反应的能力。在近 300,000 种哺乳动物病毒中，已知许多会感染癌细胞并诱导有效的 T 细胞反应，并且在大多数情况下，还会感染体液免疫。溶瘤病毒可能由天然病毒颗粒组成，或者经过基因操作以降低致病性或增加免疫原性。一般而言，所有溶瘤病毒都通过直接感染肿瘤细胞并导致癌细胞裂解以及其次通过诱导抗肿瘤免疫来诱导抗肿瘤活性。溶瘤病毒可能特别有效，因为病毒感染导致促炎因子局部释放，包括病毒和细胞 DNA、钙网蛋白、HMGB1 和其他危险相关分子因子，可促进宿主先天免疫。此外，在与急性病毒感染相关的促炎环境中，垂死的肿瘤细胞可能释放可溶性抗原或坏死细胞可能被局部抗原呈递细胞吞噬。病毒感染还会诱导宿主干扰素反应，增强PD-L1表达，促进T细胞浸润到活动性感染部位，如肿瘤微环境。病毒感染的肿瘤细胞的死亡可以促进肿瘤抗原的交叉呈递和适应性、肿瘤特异性免疫反应的激活。然后，肿瘤特异性 T 细胞的启动可以介导肿瘤生长部位的肿瘤消退，而不需要主动病毒感染，从而导致所谓的远隔效应，从而允许对注射和未注射的肿瘤进行排斥 。

2.2 用于癌症治疗的溶瘤疱疹病毒的生物学和开发

单纯疱疹病毒 1 型 (HSV-1) 是一种双链 DNA 病毒，具有大片段的非编码 DNA，可以进行基因操作。HSV-1 通过疱疹病毒进入介质 (HVEM) 或使用疱疹病毒包膜中的糖蛋白外层通过连接蛋白家族进入细胞。进入细胞后，HSV-1 颗粒会进入细胞核。病毒主要在宿主细胞核内完成复制周期，尽管不会发生插入诱变 。复制后，病毒衣壳被组装，成熟的病毒粒子在细胞核外积聚，最终导致细胞裂解。HSV-1 可以在某些细胞（例如神经元）中进入潜伏期，并且病毒颗粒可以在以后释放，例如在宿主应激期间 。HSV-1 在环境中无处不在，到 70 岁时，估计 90% 的人已经接触过该病毒。包括 HSV-1 在内的几种天然疱疹病毒株已显示出溶瘤作用，其中肿瘤细胞在感染后被感染并被杀死。

第一代溶瘤 HSV-1 病毒是通过在感兴趣的单个基因中产生突变来设计的。最初创建单基因突变是为了限制病毒感染后的神经元潜伏期，并限制对肿瘤细胞的溶瘤活性。Rabkin 等人的综述 中描述了最新 HSV-1 突变体、突变基因及其功能的完整列表。Knipe 及其同事使用 HSV 菌株 KOS设计了一种胸苷激酶 (tk) UL23 突变体 HSV-1 Dlsptk 。从 tk 基因下游的 Bgl I 位点到 Pvu I 位点的序列被消化以获得 tk 缺失突变体 。HSV-1 感染神经元神经节和潜伏神经节中的病毒再激活需要胸苷激酶表达。胸苷激酶催化脱氧胸苷向脱氧胸苷 5'-磷酸 (dTMP) 的转化，因此有助于为病毒 DNA 合成创造构建模块。tk 的缺失限制了病毒在非分裂细胞中的复制，因此能够选择性地靶向快速分裂的肿瘤细胞。Dlsptk是第一个基因工程溶瘤 HSV-1，虽然它最初是为了研究 tk 缺失对小鼠神经节中病毒复制的影响，但后来在溶瘤的背景下进行了研究。在小鼠研究中 Dlsptk能够选择性地裂解 U87 胶质母细胞瘤细胞并导致携带 U87 原位胶质瘤的裸鼠存活时间延长，证实了 tk 基因突变可用于溶瘤活性的假设 。

其他第一代溶瘤病毒包括 hR3 突变体，该突变体是通过将大肠杆菌 LacZ基因置于 ICP6 (UL39) 中进行工程改造的，ICP6 编码病毒核糖核苷酸还原酶的大亚基，是从核糖核苷酸形成脱氧核糖核苷酸 (dNMP) 所必需的。在复制过程中，HSV-1 需要大量的 dNMP 来合成新的病毒基因组。因此，ICP6 的缺失导致 HSV-1 在快速分裂的细胞中优先复制。随着有关 HSV-1 分子生物学的更多信息的了解，人们开发了更多的基因突变体来提高病毒的溶瘤能力。

细胞感染后，HSV-1 可以复制和裂解宿主细胞，前提是其抗病毒机制不能根除病毒。宿主防御疱疹病毒的主要部分是与宿主细胞蛋白激酶 R (PKR) 的相互作用，PKR 是一种 RNA 依赖性激酶，可由干扰素-α 诱导并由 HSV-1 复制产生的双链 RNA 激活。一旦 PKR 被激活，它会诱导 eIF-2α 翻译因子的磷酸化，从而导致病毒蛋白合成失活和中断。许多病毒已经进化出抑制 PKR 介导的病毒复制抑制的机制，天然 HSV-1 含有两个拷贝的受感染细胞蛋白 34.5（称为 ICP 34.5、γ-34.5 或γ1-34.5 蛋白），直接与细胞蛋白磷酸酶 1α 结合，然后使 eIF-2α 去磷酸化并重新诱导病毒蛋白合成。缺乏 ICP34.5 基因的 HSV-1 载体在正常细胞和具有激活 PKR 能力的神经元中复制的能力显着受损，但能够在通常缺乏 PKR 活性的肿瘤细胞中复制。R3616 是一种 HSV-1 突变体，通过缺失 HSV-1 长重复区域中存在的二倍体 γ34.5 基因而设计 。删除 γ34.5 基因也限制了 HSV-1 在大脑和背神经节中的复制，从而降低了病毒感染的致病性 。

虽然第一代基因工程 HSV-1 为改善肿瘤细胞的选择性复制奠定了基础并解决了神经元潜伏期问题，但在第二代病毒构建体中实现了额外的安全特性。这些修饰的 HSV-1 载体是用多个基因缺失开发的。第一个这样的溶瘤 HSV-1 菌株被称为 G207，它是通过删除 ICP34.5 基因和大部分 ICP6 基因而产生的。G207 还编码 β-半乳糖苷酶基因作为标记。在 BALB/c 小鼠 U-87MG 胶质母细胞瘤的临床前研究中，与野生型 HSV-1 相比，G207 能够显着减少肿瘤体积。在这些研究中，免疫组织化学证实了 G207 在肿瘤组织内的活跃复制 。

HSV1716 源自 Glasgow HSV-1 17+ 菌株，是一种具有复制能力的肿瘤选择性突变 HSV-1，其中 ICP34.5 基因的两个拷贝均已缺失 。HSV1716在体外裂解人胶质母细胞瘤细胞，并在小鼠胶质母细胞瘤模型中显示出治疗活性，而没有在正常组织中复制的证据。HSV 1716 已在早期临床试验中得到广泛研究，初步研究表明，在复发性高级别胶质瘤患者中直接肿瘤内注射剂量高达 10 5斑块形成​​单位 (pfu) 的安全性是可接受的。在转移性黑色素瘤患者中报告了类似的发现 。

2.3 T-VEC的生物学

T-VEC 是一种基于 JS1 毒株的基因改造 HSV-1，是一种人类次要病原体，也是发热水疱病的病原体。特定病毒基因的缺失进一步增强了 T-VEC 作为溶瘤疗法的功效（见图。1）。HSV-1 有两个拷贝的受感染细胞蛋白 (ICP) 34.5 基因，该基因编码神经毒力因子。删除 ICP34.5 基因的两个拷贝可防止病毒在神经元中复制，但不影响病毒在其他细胞中的复制。由于 ICP34.5 基因产物与宿主细胞蛋白激酶 R (PKR) 相互作用以阻断病毒蛋白合成，因为激活的 PKR 可在病毒感染后诱导细胞凋亡，因此这种缺失导致致病性降低并且还促进了肿瘤细胞中的选择性复制。此外，T-VEC 包含疱疹病毒 ICP47 基因的缺失，其基因产物阻止病毒肽进入抗原加工机制，作为避免感染期间免疫检测的方法。在没有 ICP47 的情况下，抗原性病毒和肿瘤相关肽可以进入 MHC I 类复合物，从而促进宿主免疫反应和病毒免疫原性 。T-VEC 的另一个遗传改变是将疱疹独特的短 11 (US11) 基因置于早期/即时基因启动子下，而不是天然晚期启动子。US11基因产物促进PKR磷酸化的早期抑制，从而防止病毒快速清除，延长病毒的生命周期并产生更深远的溶细胞作用。最后，代替 ICP34.5 基因，T-VEC 包含两个拷贝的人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子 (GM-CSF) 基因，该基因在对垂死的肿瘤细胞和可溶性抗原进行取样后吸引局部树突状细胞并促进其成熟，从而产生针对病毒和肿瘤细胞的全身性T细胞免疫反应。最近，HSV 衍生的载体已显示在具有功能获得性癌基因突变的宿主细胞中更有效地复制，例如在Ras突变的癌细胞；因此，MAPK 激酶通路突变的患者可能特别容易接受 T-VEC 的溶瘤治疗 。

图1:显示 Talimogene laherparepvec (T-VEC) 工程的示意图。骨干是单纯疱疹病毒的 JS17 株，1 型，其中两个病毒 ICP34.5 基因已被删除，并被 CMV 启动子控制下的人类 GM-CSF 基因的副本所取代。此外，病毒 ICP47 基因被删除，将病毒 US11 基因转变为立即早期启动子。这些基因修饰的影响列在方框中。缩写：CMV，巨细胞病毒；hGM-CSF，人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子；ICP，感染细胞蛋白；IRL，长反向重复区；pA，聚腺苷酸化尾；TR L，长末端重复；TR S，短末端重复；U L，独特的长区域；美国_，独特的短区域；US11，独特的短序列 11。

T-VEC具有双重作用机制，一是直接感染和杀伤肿瘤细胞（即溶瘤作用），二是通过诱导局部和全身免疫反应（即免疫治疗作用）。T-VEC 通过局部注射到黑色素瘤的皮肤、皮下或淋巴结部位进行给药。如上所述，癌症选择性特性允许 T-VEC 在癌细胞内优先复制。疱疹病毒的复制导致受感染的肿瘤细胞溶解，然后释放可溶性肿瘤相关抗原、危险信号和坏死的肿瘤细胞碎片，所有这些都有助于启动局部免疫反应。GM-CSF 的局部表达进一步增强了树突状细胞的迁移和成熟。然后树突状细胞行进到区域淋巴结，在那里它们将抗原呈递给特定的 CD4+ T 辅助细胞和 CD8+ T 效应细胞，从而引发全身性 T 细胞反应。然后这些肿瘤特异性 T 细胞可以运输到发生免疫介导消退的远处转移部位。此外，“旁观者效应”也可能是释放的后代病毒颗粒继续感染邻近的肿瘤细胞，从而扩大抗肿瘤活性。远处转移的反应率低于注射疾病的反应率，其原因尚不完全清楚，但推测是肿瘤特异性T细胞反应无法充分扩大，或远处的局部抑制因素转移压倒效应 T 细胞。这些限制可以通过直接注射内脏转移瘤和/或通过其他可以促进反应性 T 细胞群扩增的免疫治疗剂来克服。

T-VEC 已在多种体外和体内模型中证明了对多种癌细胞系和小鼠肿瘤的杀伤作用。在鼠 A20 肿瘤的研究中，直接注射 T-VEC 与或不与 GM-CSF 导致注射肿瘤排斥，但仅当将 GM-CSF 掺入病毒构建体时才会根除对侧侧腹肿瘤 。与不含 GM-CSF 的病毒相比，用 GM-CSF 增强的病毒载体也显示出增加的 IFN-γ 产生，这可能通过增强肿瘤细胞上 MHC I 类的表达和介导 Th1 转变促进促进抗肿瘤免疫肿瘤免疫。在最近的研究中，在鼠鳞状细胞癌细胞中研究了 HSV-1 的细胞病变作用。感染与几种危险相关分子模式 (DAMP) 因子的释放有关，例如三磷酸腺苷 (ATP) 和高迁移率组框 1 (HMGB1)，以及钙网蛋白易位至细胞膜 。在该系统中，泛半胱天冬酶抑制剂减少了细胞死亡，这表明凋亡和焦亡途径的激活可能在溶瘤病毒细胞死亡中起作用。需要进一步研究以更好地了解 T-VEC 如何杀死肿瘤细胞并诱导抗肿瘤免疫。

2.4 临床前研究

有几项临床前研究表明，HSV-1 载体，包括 T-VEC 的前身，可以在体外感染和裂解肿瘤细胞，并且可以在体内介导抗肿瘤活性。在早期研究中，为了评估是否允许肿瘤细胞优先复制和裂解的 ICP34.5 基因的缺失将为转基因表达提供足够的时间，ICP34.5 缺失的 HSV-1 载体被设计为表达标志基因 β-半乳糖苷酶。该载体能够在组织培养中复制，并且在向小鼠颅内或足垫递送后几乎没有毒性。在脑和背根神经节中均观察到 β-半乳糖苷酶转基因的强表达，这表明 ICP34.5 的缺失并未阻断 HSV-1 中的转基因表达，并为 HSV-1 溶瘤病毒的开发提供了一种有效基因的策略表达同时避免神经毒性。

为了提高 HSV-1 的裂解活性，基于增强的体外裂解活性选择了 ICP47 基因缺失的 JS1 菌株。这对病毒的治疗作用有两个重要意义。首先，ICP47 通常用于阻断 HSV 感染细胞中的抗原加工，从而限制宿主抗病毒免疫反应。在没有 ICP47 的情况下，可能会产生更强的免疫反应，这被假设包括对肿瘤相关抗原的反应。第二个主要变化是 ICP47 的缺失使 US11 基因在立即早期基因启动子下转变，进一步增强了病毒复制。ICP34.5 - /ICP47 -HSV-1 病毒导致小鼠体内直接注射已建立的异种移植肿瘤显着杀死 。这种减毒的 HSV-1 载体还能够优先根除乳腺肿瘤细胞系，而在混合培养研究中不裂解造血细胞。在这项研究中，乳腺癌患者的骨髓抽吸物也暴露于体外减毒 HSV-1 病毒，据报道优先杀死转移性乳腺癌细胞。为了进一步增强抗肿瘤活性，T-VEC 对 GM-CSF 基因进行编码，从而在小鼠模型中导致对侧未注射 A20 肿瘤的排斥。T-VEC 治疗与 A20 特异性细胞毒性 T 淋巴细胞的产生有关，再攻击实验表明，用 HSV-1 构建体排斥肿瘤的小鼠对 A20 而非其他肿瘤细胞产生了长期记忆 .

清除外周 HSV-1 感染需要获得性免疫，这取决于树突状细胞 (DC) 的功能。由于 HSV-1 已被证明既能感染 DCs 又能阻止其成熟，因此已经进行了研究以评估 DCs 如何对 HSV-1 感染作出反应。在一项研究中，发现 HSV-1 感染会在直接感染的人类 DC 和未感染的旁观者 DC 中诱导更成熟的表型。该报告表明，受感染的 DC 产生的 I 型干扰素能够在未感染的 DC 附近成熟并诱导 IL-12 的表达。研究人员继续表明，这种作用依赖于 HSV 糖蛋白 D 与 DC 表面受体的结合，并介导 NF-kB 和 p38 通路激活。作者得出结论，虽然 HSV-1 可能在感染后抑制 DC 成熟，但 I 型干扰素的释放可以抵消这种作用并导致 DC 成熟，随后引发 T 细胞免疫反应。

关于 HSV-1 溶瘤病毒如何在已确定的癌症环境中诱导免疫反应的研究较少。在一项使用 ICP34.5 缺失 HSV-1 载体的研究中，在黑色素瘤颅内转移的小鼠模型中，治疗后发现总 CD4+ T 细胞和巨噬细胞增加 。作者还报告了黑素瘤特异性细胞毒性和增殖性 T 细胞反应的诱导，但没有证据表明中和病毒或肿瘤特异性抗体滴度增加。该数据与用 T-VEC 治疗的人类黑色素瘤患者证明 MART-1 特异性 CD8+ T 细胞在注射病变的肿瘤微环境中积累的数据一致 。在本报告中，注射病变还与 CD4+FoxP3+ 调节性 T 细胞和 CD14+ 髓源性抑制细胞 (MDSC) 的减少有关。总的来说，这些研究支持减毒 HSV-1 载体（如 T-VEC）介导抗肿瘤活性和促进肿瘤特异性 T 细胞免疫的能力。

2.5 溶瘤病毒传递的障碍和克服这些障碍的策略

尽管溶瘤病毒正在对黑色素瘤和其他几种癌症进行深入评估，但一些障碍可能会限制这些药物的治疗效果。例如，预先存在的中和抗体或各种补体因子的存在可以在感染肿瘤细胞之前使潜在的病毒粒子失活。肿瘤微环境的复杂性，包括缺氧、组织血管化减少、肿瘤坏死、间质液压力升高、代谢性酸中毒和致密的细胞外基质成分，构成了可以阻止病毒感染的重大物理障碍。另一个未解决的问题是各种给药途径如何影响肿瘤细胞的病毒感染 。虽然肿瘤内给药可以绕过一些物理和外周血屏障，但静脉内给药为病毒的广泛传播和进入内脏和临床隐藏的肿瘤组织提供了更有效的途径。对这些挑战的认识导致了一些有趣的策略来克服它们，并随后提高了溶瘤病毒的治疗活性。我们将探讨其中一些策略，重点关注与临床开发最相关的策略。

通过中和抗体灭活溶瘤病毒取决于所用病毒的类型、病毒的局部分布、人体暴露的发生率和流行率以及引发对天然病毒的体液反应的效率。病毒的类型很重要，因为一些病毒株，例如 HSV-1，在人群中非常普遍，并且在癌症患者中经常发现预先存在的抗病毒抗体滴度——这些患者通常年龄较大。迄今为止，中和抗 HSV 抗体滴度的存在与对 T-VEC 的临床反应无关，这可能与这些病毒逃避免疫系统检测的能力和当前临床使用的局部递送途径有关试验。与 HSV-1 相比，一些病毒不是地方性病毒，人类接触是有限的，例如弹状病毒和一些柯萨奇病毒株。其他病毒，如腺病毒、麻疹病毒和脊髓灰质炎病毒，在疫苗接种或先前暴露和抗体滴度很常见的情况下，病毒清除率可能会通过血清型转换、聚合物涂层、聚乙二醇化或阻止抗体结合的病毒颗粒的共价结合来降低。除了修饰病毒颗粒外，正在探索的另一种方法是通过使用免疫抑制剂（例如环磷酰胺）对患者进行预处理来抑制宿主抗病毒免疫，环磷酰胺在溶瘤 HSV-1 治疗前给药时显示出增强的疗效。

补体系统的作用之一是调理和靶向病原微生物以通过吞噬作用进行破坏。补体系统的成分可以与一些病毒结合，包括 HSV-2 和牛痘病毒，从而靶向病毒以使免疫系统失活 。此外，抗病毒中和抗体的诱导可进一步增强补体活化并放大病毒灭活，尤其是当病毒通过静脉内途径给药时。在一个有趣的临床前模型中，C3 特异性补体抑制剂的使用被证明可以提高溶瘤病毒的抗肿瘤活性，并且在静脉内和肿瘤内病毒递送中都可以看到这种效果。这一通用策略目前正在进入临床试验阶段。

溶瘤病毒治疗的另一个障碍是基于个体宿主内不同肿瘤细胞的广泛异质性。在正常细胞中用于根除病毒感染的抗病毒机制通常在恶性细胞中功能失调，从而为溶瘤病毒提供了在癌细胞中的优先复制优势。然而，由于基因组异质性，主要由 I 型干扰素和干扰素反应元件介导的抗病毒反应可能会部分恢复，从而限制病毒复制。小分子病毒增敏剂的应用可模拟缺失的病毒毒力基因产物，阻断细胞内干扰素反应，增强溶瘤病毒的复制和裂解]。这些致敏剂恢复病毒复制的确切机制尚不完全清楚。

除了肿瘤细胞的基因组异质性外，肿瘤微环境是复杂的细胞和可溶性因子的组合，可能表现出免疫抑制作用，可以阻断抗肿瘤免疫并可能抑制溶瘤病毒的治疗活性。例如，癌症相关成纤维细胞 (CAF) 会被肿瘤细胞衍生的转化生长因子 β (TGF-β) 所改变，与正常成纤维细胞相比，它增加了对溶瘤病毒感染的易感性。受感染的 CAF 会分泌更高水平的成纤维细胞生长因子 2 (FGF2)，它会抑制肿瘤细胞中的视黄酸诱导基因 1 (RIG-I)，从而阻断病毒检测 。因此，肿瘤微环境中细胞之间的相互串扰会影响溶瘤病毒的复制和治疗效果，尽管需要进一步研究以更全面地了解这些复杂的相互作用。

提高溶瘤病毒治疗反应的其他策略包括组合方案，其中病毒疗法与针对非重叠抗肿瘤途径的其他方法相结合。此类方法包括免疫疗法，尤其是 T 细胞检查点抑制剂（见下文）、靶向疗法、放射疗法、过继性 T 细胞疗法、肿瘤疫苗、细胞毒性化学疗法和手术干预。另一个正在考虑的有趣策略是使用异源初始增强，其中串联使用不同的溶瘤病毒 。这种方法可以避免针对一种病毒的中和抗体的影响。进一步的研究可能会集中在优化使用的最佳病毒构建体和传递它们的最佳序列上。最后，溶瘤病毒治疗可以通过替代递送方法得到改进，例如纳米载体、细胞载体和对流增强递送技术，它们试图将病毒颗粒与体循环隔离，但允许直接有效递送到肿瘤细胞或肿瘤微环境中。

3 溶瘤病毒的临床开发

T-VEC 的监管批准引起了人们对溶瘤病毒开发的极大兴趣，该病毒既可以作为单一疗法，也可以作为联合免疫疗法的一部分，用于治疗多种人类癌症。表格1列出了当前正在进行的癌症临床试验的代表性样本。在本节中，我们将重点关注 T-VEC 的开发，因为这是第一个获得批准的溶瘤病毒，并描述了从护理这些患者的临床经验演变而来的基本患者管理指南。我们还将简要讨论临床中的其他一些溶瘤病毒。

表格1

正在进行的代表性溶瘤病毒临床试验（截至 2016 年 11 月）

3.1 T-VEC的临床发展

T-VEC 的第一项人体研究是在一项 I 期研究中进行的，该研究对 30 名患有乳腺癌、胃肠道腺癌、恶性黑色素瘤或头颈部上皮癌的难治性皮肤或皮下转移的患者进行 。13 名患者接受了 10 6、10 7或 10 8噬菌斑形成单位 (pfu)/mL的单剂量病毒。该病毒是通过局部病灶内注射而不是全身递送来递送的，因为预计瘤内注射会更好地耐受并且会增加肿瘤细胞的感染性。在这项研究中，T-VEC 耐受性良好，最常见的不良事件是局部炎症、红斑和流感样症状。局部反应是剂量限制在 10HSV 血清反应阴性患者为7 pfu/ml。因此，在研究的多剂量阶段，血清阴性患者被给予 10 6 pfu/mL 作为初始剂量以允许血清转换，随后三周后每两周给予高达 10 8 pfu/mL 的多剂量。该方案以 10 6 pfu/mL 的低剂量启动，然后在 10 8的高剂量维持pfu 耐受性良好。尽管在该试验中没有观察到客观反应，但记录了生物活性的证据，包括黑色素瘤、乳腺癌和头颈癌患者的病毒复制、GM-CSF 表达和 HSV 抗原相关坏死。肿瘤细胞的坏死区域与 HSV 颗粒的阳性染色密切相关。相比之下，非肿瘤组织很少对 HSV 蛋白染色呈阳性，并且在肿瘤微环境之外没有发现坏死的证据 。注意到三名患者病情稳定；6 名患者的肿瘤在注射病灶和/或附近未注射病灶处变平，4 名患者出现全身免疫反应。值得注意的是，基线 HSV 血清学状态对 T-VEC 的反应没有任何影响。因此，确定的给药方案是初始剂量为 10 6 pfu/mL，无论基线血清学如何，三周后每两周多次给药 10 8 pfu/mL，直到确认疾病进展或出现不可接受的毒性。

在患有 IIIc 或 IV 期疾病的不可切除或转移性黑色素瘤患者中进行了一项 II 期多机构试验 。50 名患者参加了 IIIc 期 (n=10)、IVM1a (n=16)、IVM1b (n=4)、IVM1c (n=20) 期的研究。大多数人群之前接受过治疗，因为 74% 的人群之前曾接受过晚期疾病的治疗。患者接受了 10 6 pfu/mL T-VEC 的初始瘤内注射。根据使用双向临床测量的病变大小，给药的注射量高达 4 mL。3 周后进行初始注射，随后使用高达 4 mL 的 10 8的更高剂量pfu/mL 每 2 周一次，最多 24 次治疗。治疗耐受性良好，不良反应主要限于短暂的流感样症状、发烧、寒战、恶心和局部注射部位反应。主要终点是根据实体瘤反应评估标准 (RECIST) 标准评估的客观反应率为 26%，包括在总体疾病负担反应（即注射和未注射病变）中。8例患者完全缓解，5例患者部分缓解。观察到局部和远处肿瘤的消退。值得注意的是，从第一次 T-VEC 剂量开始，反应持续时间为 16-40+ 个月，所有患者的一年总生存率为 58%，24 个月总生存率为 52%。

基于令人鼓舞的里程碑式生存分析、反应的持久性和 I 期和 II 期研究的低毒性，设计了一项在黑色素瘤中测试 T-VEC（以前称为 Oncovex GM-CSF ）的 III 期试验。该试验被称为黑色素瘤的 Oncovex GM-CSF关键试验 (OPTiM)，是一项开放标签研究，其中 436 名未切除的 IIIB 至 IV 期黑色素瘤患者以 2:1 的方式随机接受病灶内 T-VEC 治疗或皮下治疗GM-CSF。T-VEC 组接受 10 6 pfu/mL 的初始剂量，随后在 3 周时接受 10 8 -pfu/mL 加强剂量，然后是 10 8pfu/mL 每 2 周一次，共 24 次。在这项临床试验中，所有黑色素瘤病变都可以注射，包括在既定疾病消退后出现的任何新病变。对照组皮下注射重组GM-CSF 125 μg/m 214 天，14 天休息 1 年。该对照是基于支持 GM-CSF 在 III 期和 IV 期切除的黑色素瘤中的临床益处的回顾性数据、两种药物的免疫治疗作用机制以及在两个治疗组中都包含 GM-CSF 来选择的。测量的主要终点是持久缓解率 (DRR)，定义为基于修订后的 WHO 标准的客观缓解（部分或完全），持续 ≥ 6 个月并在治疗的前 12 个月内开始。包括的重要次要终点是总生存期（OS）和客观缓解率（ORR）。T-VEC 组的 DRR 主要终点为 16.3%（95% CI 为 12.1 至 20.5%），而 GM-CSF 组为 2.1%（95% CI 为 0% 至 4.5%）。比率为 8.9 (p<0.001)。在 T-VEC 组中，ORR 更高，为 26。据报道，CM-CSF 组为 4%，而 CM-CSF 组为 5.7%。T-VEC 组的中位总生存期为 23.3 个月（95% CI，19.5 至 29.6 个月），GM-CSF 组为 18.9 个月（95% CI，16.0 至 23.7 个月）（风险比 [HR]=0.79；95%CI = 0.62–1.00；P = 0.051）。T-VEC 组有 11% 的患者完全缓解，而 GM-CSF 组只有 <1%。T-VEC 最常见的不良事件是疲劳、寒战、发热、恶心和局部注射部位反应。2.1% 的患者发生蜂窝织炎，这是在 ≥2% 接受 T-VEC 治疗的患者中发生的唯一 3 级或 4 级 AE。没有报告致命的治疗相关事件。

自上次随机化后 3 年的进一步分析，中位随访时间为 49 个月（范围，37-63 个月）显示与主要分析相似的结果，仅在 T-VEC 组中增加了 1 次事件。T-VEC 组的 5 年生存率为 33.4%（95% CI，27.7-39.2）。基于探索性分析，有人认为 T-VEC 效应对 IIIB/C/IVM1a 期黑色素瘤患者和初治疾病患者具有增强作用 。基于这些结果，T-VEC 成为第一个在 III 期前瞻性随机临床试验中显示出显着临床益处的溶瘤病毒疗法。这些结果导致 T-VEC 在 2015 年被美国食品和药物管理局和澳大利亚治疗用品管理局批准作为单一疗法用于治疗无法切除的皮肤、皮下或淋巴结病变患者的黑色素瘤。T-VEC 也被批准欧洲药品管理局用于治疗 III 期和 IV 期 M1a 黑色素瘤。

3.2 T-VEC 患者的临床管理

T-VEC 是首个获批用于治疗癌症的溶瘤病毒。治疗与几个重要的管理考虑因素有关，包括需要适当储存和处理药剂，因为 T-VEC 是一种活的、复制的病毒，以及与病毒管理、生物安全控制和预防家庭接触传播有关的问题。病毒需要储存在 -70°C 或更冷的冰箱中，并在无菌生物安全柜中制备。病毒装在 10 6 pfu/ml 剂量（黄色）或 10 8 pfu/ml 剂量（蓝色）的小瓶中。每次访视给药前，患者需要到诊所就诊，以便测量可接近的肿瘤并确定病毒的体积（见图 2）。给药方案显示在表格1. 注射病灶的选择基于最长直径的大小（通常首先注射最大的病灶）、病灶的时间外观（通常首先注射最近的病灶）和位置（避免位于粘膜表面或大血管附近的病灶）。例如，如果患者出现 3 厘米左腿皮肤黑色素瘤、1.5 厘米腹壁软组织黑色素瘤和 5 毫米右颈动脉颈部淋巴结肿块，患者将接受 2 毫升 T-VEC 至左腿病变和 0.5 mL 至腹壁病变（总体积 2.5 mL）。由于靠近颈动脉和颈静脉，颈部病变可能会被单独留下，但超声也可用于隔离更深的病变并监测针头注射。

图 2:黑色素瘤患者（A）之前的照片；(B) 开始使用 Talimogene laherparepvec (T-VEC) 治疗后 6 个月；(C) 开始治疗后 9 个月。该患者在左大脚趾黑色素瘤截肢和全身化疗失败后出现多处皮肤和软组织转移。9 个月时的活检证实没有活的黑色素瘤细胞。

可用于指导门诊人员和患者的标准操作程序改进了患者的临床管理。在我们的中心，我们利用一个房间在某一天进行所有 T-VEC 注射。最初对患者进行测量，然后在同一房间内进行治疗。我们采用通用预防措施，要求管理病毒的医疗保健提供者接受适当的教育，并戴上手套、长袍和护目镜。病毒通过单独的注射器从药房注射到双封闭容器中。医疗保健提供者被指示在处理病毒之前和之后洗手。在核实患者姓名、日期、病毒剂量和体积后，用酒精擦拭注射部位。尽管可以使用局部麻醉剂，但这通常不是必需的。病毒以四象限扇状方式注入，以确保病毒的广泛分布。注射后，用 2 x 2 或 4 x 4 干纱布轻轻按摩该部位几秒钟，以促进病毒传播，然后用干纱布和 Tegaderm 覆盖™敷料。为患者提供额外的敷料和一个塑料生物危害袋，用于存放弄脏的敷料带回家。他们还被指示在接触敷料之前和之后洗手。他们可以将任何废物带回诊所，以便在生物危害袋中进行处理。

迄今为止，还没有记录到 T-VEC 的家庭接触传播案例。重要的是要记住，天然 HSV-1 在环境中无处不在，早期报告表明，近 90% 的患者在 70 岁时接触过 HSV-1。T-VEC 与其他 HSV 病毒一样，对大多数抗病毒药物（如阿昔洛韦和泛昔洛韦）敏感。医护人员在使用 T-VEC 时应接受有关疱疹病毒处理的一般教育。有两个人的三名医护人员接触，都与意外针刺伤有关。在一个病例中，注射部位出现疱疹性白斑，但通过阿昔洛韦治疗清除。尽管如此，重要的是要对工人进行适当的准备、运输和处理技术培训，并且应尽可能使用针锁系统以避免针刺伤害。如果发生意外接触，应立即开始使用抗病毒药物。尽管使用少量病毒不太可能发生泄漏，诊室和任何意​​外溢出都应使用 10% 的漂白剂溶液进行清洁。使用 T-VEC 的医生可能还想通知他们的机构生物安全和/或医院感染委员会，以确保熟悉该试剂的正确处理。

3.3 其他临床开发中的溶瘤病毒

尽管目前有大量溶瘤病毒处于临床开发阶段（见表格1)，我们将重点介绍几个受到更多临床关注的内容。Pelareorep (Reolysin ® ) 是一种配方，由具有活复制能力的天然存在的呼肠孤病毒 3 型迪林毒株 (RT3D) 组成。呼肠孤病毒无处不在，几乎遍布世界各地。呼肠孤病毒的基因组以线性双链 RNA (dsRNA) 的形式存在，具有 10 个片段重复。多项临床和临床前研究已证实呼肠孤病毒选择性裂解肿瘤细胞的能力。在一项临床前研究中，Coffey 等人。已显示呼肠孤病毒选择性靶向具有激活 RAS 通路的肿瘤的能力，因此呼肠孤病毒的肿瘤选择性可归因于改变的细胞信号转导机制。几项临床试验显示，单独使用呼肠孤病毒或联合使用呼肠孤病毒治疗多种肿瘤，包括儿童的非小细胞肺癌、胰腺癌和颅外实体瘤 ，结果令人鼓舞。呼肠孤病毒通过与存在于​​细胞表面的唾液酸受体相互作用而与细胞结合。呼肠孤病毒与唾液酸残基的相互作用可能不足以使病毒内化，现在越来越清楚的是，表皮生长因子受体 (EGFR) 在呼肠孤病毒感染中起重要作用。对呼肠孤病毒敏感的细胞允许合成病毒蛋白，从而增强病毒复制和感染性。不易受感染的细胞会停止病毒翻译，病毒蛋白合成的失活依赖于PKR的激活，从而促进正常细胞中的无效复制。呼肠孤病毒具有双相作用机制。被病毒感染的肿瘤细胞可能通过病毒溶瘤经历直接形式的细胞死亡。此外，呼肠孤病毒具有激活树突状细胞和触发促炎细胞因子分泌的能力，可进一步将 NK 和 T 细胞吸引到肿瘤微环境中。

Coxsackievirus A21 (CAV21; Cavatak ™ ) 是一种肠道病毒，目前正在临床开发中，基于天然病毒的溶瘤特性。CAV21 是一种天然存在的单链 RNA 病毒，通过存在于细胞表面的细胞间粘附分子 (ICAM-1) 进入细胞。一种名为衰变加速因子 (DAF) 的次级蛋白质负责促进病毒附着、内化和随后的肿瘤细胞裂解。因此，CAV21 的肿瘤细胞选择性感染性归因于 ICAM-1 的上调和衰变加速因子 (DAF) 的存在。包括黑色素瘤在内的几种恶性肿瘤显示出这两种蛋白质的高表达。在 CAV21 初步感染肿瘤细胞后，病毒迅速复制并产生可感染其他转移性病变的后代。一项针对可及 IIIC-IV 期黑色素瘤患者的多机构 II 期研究的初步结果显示，57 名患者中有 22 名（38.5%）在 6 个月时的反应率和免疫相关无进展生存期令人鼓舞。不良事件包括低度全身性和局部注射部位炎症。

Pexastimogene devacirepvec (JX-594) 是一种免疫治疗复制型痘苗病毒，编码 GM-CSF。JX-594目前正在临床试验中研究其破坏癌细胞的溶瘤能力。JX-594 可以通过病毒裂解来破坏癌细胞，它可以诱导免疫反应，增强 GM-CSF 的表达。JX-594 已进一步进行基因改造，通过删除病毒胸苷激酶基因来增强抗肿瘤反应，从而使肿瘤细胞能够选择性复制。贝尔等人的一项研究。证实了 JX-594 裂解源自 NCI60 组的癌细胞的能力 。在这项研究中，研究人员还证实了 JX-594 在原发性肿瘤活检标本中的复制能力。改变的细胞信号通路可能会促进 JX-594 在肿瘤细胞中的选择性复制。在 15 名难治性结直肠癌患者中进行了 JX-594 的 1b 期研究。JX-594 以 1 × 10 6、1 × 10 7或 3 × 10 7的剂量水平每 2 周通过静脉给药给药噬菌斑形成单位 (pfu)/千克。所有注射 JX-594 的患者都进行了安全性和有效性评估。大多数患者在输注后经历了轻度发热和/或寒战，没有患者因不良副作用而中止本研究。10 名患者 (67%) 的影像学病情稳定，作者得出结论，有必要对 JX-594 单独或与细胞毒性化疗联合进行进一步研究 。

4. 溶瘤病毒发展的未来方向

4.1 T-VEC 临床开发

T-VEC 是第一个被批准用于治疗癌症，特别是晚期黑色素瘤的溶瘤病毒。T-VEC 的进一步研究将包括黑色素瘤的联合临床试验、黑色素瘤中 T-VEC 递送的时间安排（例如新辅助递送）、将 T-VEC 扩展到其他类型的癌症以及重点确定反应的预测性生物标志物。鉴于 T-VEC 的可耐受安全性，它是一种有趣的药物，可用于组合方法。病毒感染诱导干扰素反应、促进坏死细胞死亡和 DAMP 释放的能力，T-VEC 作为与其他形式的肿瘤免疫疗法的联合药物具有吸引力。将 T-VEC 与针对细胞毒性 T 淋巴细胞抗原 4 (CTLA-4) 和程序性细胞死亡 1 (PD-1) 的免疫 T 细胞检查点抑制剂相结合的研究已经在进行中。其他感兴趣的治疗组合还可能包括放射治疗、MAPK 信号通路靶向治疗和过继性 T 细胞治疗。迄今为止，与T细胞检查点的组合试验是最先进的。

一项开放标签、多机构 Ib/II 期研究正在评估 T-VEC 与 ipilimumab 的组合，以评估对先前未治疗、未切除的 IIIb-IV 期黑色素瘤患者的安全性和有效性。在 Ib 期，患者接受 T-VEC 的初始剂量为 10 6 PFU/mL，然后在第 4 周和每两周接受 T-VEC 10 8 PFU/mL ]。患者从第 6 周开始以 3 mg/kg 每 3 周接受一次 ipilimumab，共输注 4 次。试验 Ib 期部分的主要终点是安全性，次要终点是客观反应率。结果在中位随访 20 个月后报告，安全性分析中包括 19 名患者。没有报告剂量限制性毒性，而在 26.3% 的参与受试者中记录了 3-4 级治疗相关的不良事件。其中包括 15.8% 归因于先前报告的 T-VEC 不良事件和 21.1% 归因于典型的易普利姆玛相关不良事件。客观响应率为 50%，其中 44% 实现了持续 6 个月或更长时间的持久响应。T-VEC 治疗的中位持续时间为 13.3 周，18 个月的总生存率为 67%。97 ]。

T-VEC 也正在与 pembrolizumab（一种人源化抗 PD-1 单克隆抗体）联合进行研究。在一项旨在评估 T-VEC 和 pembrolizumab 的安全性、有效性和耐受性的 1b 期研究中，招募了 21 名黑色素瘤患者。主要目标是评估该组合的剂量限制毒性。在 16 名可评估患者中，客观缓解率为 56.3%，据报道疾病控制率为 68.8%。基于这些令人鼓舞的初步结果，启动了一项更大的随机 III 期研究，以评估 T-VEC 和 pembrolizumab 的组合与单独的 pembrolizumab 的比较。III 期研究的主要结果指标将是无进展和允许长达 24 个月的治疗的总生存期 。

一项探索新辅助给药作用的随机临床试验也正在评估 T-VEC 的给药时间。一项针对完全可切除的 IIIB、IIIC 或 IVM1a 黑色素瘤患者的新辅助 T-VEC 的多中心、随机、开放标签 II 期试验正在进行中。在这项研究中，患者将按 1:1 随机分配接受立即切除或 6 剂新辅助 T-VEC 后切除。该研究的主要终点将是无复发生存率 。该试验应该可以更全面地探索 T-VEC 治疗后肿瘤微环境的变化，并可能确定 T-VEC 激活免疫系统的程度。T-VEC是否诱导局部或全身抗肿瘤免疫的问题也是一个悬而未决的问题。虽然更多的局部注射病变消退，但在 OPTiM 试验中有证据表明内脏黑色素瘤消退。T-VEC 能否用于治疗内脏疾病？这会改善全身反应吗？这些问题将在第一次内脏注射试验中得到解答，在该试验中，T-VEC 将通过介入放射学引导注射递送至原发性和转移性肝肿瘤。该试验最近开始应计。

另一个需要进一步研究的重要领域是将 T-VEC 扩展到其他类型的癌症。高优先级可能是其他易于注射的肿瘤，例如非黑色素瘤皮肤癌、软组织肉瘤、头颈癌和胸壁乳腺癌。正在积极开展此类 T-VEC 单一疗法或作为逻辑组合方法的一部分的临床试验。最近的数据表明，局部辐射暴露可以刺激全身免疫反应，从而通过所谓的异位效应消除肿瘤。因此，局部放射治疗和 T-VEC 的研究正在晚期软组织肉瘤患者中进行测试。T-VEC 目前也在其他类型的皮肤癌、头颈癌、胰腺癌、直肠癌以及如前所述的原发性肝细胞癌和实体瘤肝转移瘤中进行研究。

4.2 其他溶瘤病毒在临床开发中的未来优先事项

最后，预测性生物标志物的识别将大大加快进展，并允许在高优先级临床试验中更好地选择受试者。迄今为止，尚未验证 T-VEC 或任何其他溶瘤病毒策略的生物标志物。有趣的是，该领域正在研究的许多推定的生物标志物可能适用于 T-VEC。T-VEC 可能诱导肿瘤微环境中的 PD-L1 表达、肿瘤浸润淋巴细胞的存在 - 特别是在侵袭性肿瘤边缘，以及干扰素-γ 基因特征谱。T 细胞浸润和局部干扰素或 PD-L1 表达所证明的某些肿瘤可能是“热”的概念已经被提出，尽管为什么一些肿瘤可能首先是“热”的尚不清楚。也许 T-VEC 可用于诱导“热”肿瘤表型，然后可以将额外的免疫治疗药物添加到治疗方案中。其他生物标志物可能存在于肿瘤细胞内，因为促分裂原活化蛋白激酶 (MAPK) 通路以及干扰素信号通路的异常与调节溶瘤病毒感染、复制和细胞裂解有关。需要进一步研究以更好地定义这些和其他潜在的生物标志物，然后才能将它们推荐用于黑色素瘤的靶向治疗、扩展到其他类型的可及癌症、内脏注射和新辅助递送方法。

虽然溶瘤病毒的前景为黑色素瘤患者提供了一种新的治疗选择，但仍然存在一些挑战，包括对肿瘤微环境中病毒复制障碍的不完全了解、避免过早免疫病毒清除的最佳机制和缺乏关于溶瘤病毒如何介导系统性抗肿瘤免疫反应的数据。此外，溶瘤病毒的临床实施需要特别注意活的、具有复制能力的病毒的储存、处理和管理。采用当地标准操作程序进行病毒处理和泄漏管理、员工教育和培训，以及在无意接触的情况下使用抗病毒药物，有助于患者和医护人员的安全管理。溶瘤病毒的安全性和给药简便性使溶瘤病毒成为晚期局部区域疾病患者、患有严重合并症的老年患者和无法耐受其他形式全身治疗的患者的良好治疗选择。进一步研究治疗活性的基本机制、生物标志物的鉴定和联合临床试验是该领域的重中之重，这将有助于扩大溶瘤病毒对黑色素瘤患者的应用，也许还有其他癌症。

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表 2

由病变的最长直径确定的 T-VEC 注射量表，每次访问时最多允许输送 4 mL 的病毒。

关键点

• 溶瘤病毒是一类新的药物，可能通过两种不同的机制起作用，包括直接杀死肿瘤细胞和诱导针对注射肿瘤的免疫反应。
• 第一种溶瘤病毒 Talimogene laherparepvec (T-VEC) 是一种改良的疱疹病毒，最近被美国、澳大利亚和欧洲的监管机构批准用于治疗黑色素瘤。
• 溶瘤病毒具有出色的安全性，可以通过基因操作来预防毒性、增强免疫反应和促进肿瘤排斥。
• 溶瘤病毒可与免疫疗法、化学疗法、靶向疗法和放射疗法相结合，以提高两种药物的疗效。
• 对溶瘤病毒治疗活性的局部和系统性障碍尚未完全了解，用于识别易感专利的预测性生物标志物是未来研究的重中之重。

致谢

Review 

Am J Clin Dermatol

. 2017 Feb;18(1):1-15. doi: 10.1007/s40257-016-0238-9.

Talimogene Laherparepvec (T-VEC) and Other Oncolytic Viruses for the Treatment of Melanoma

Praveen K Bommareddy 1, Anand Patel 2, Saamia Hossain 2, Howard L Kaufman 3