【佳学基因检测】无需治疗干预的腹外散发性硬纤维瘤患者的定制 β-catenin突变的基因检测方法

侵袭性纤维瘤的基因检测导读：

背景

经典治疗方式手术和放射疗法在治疗侵袭性纤维瘤病中的疗效目前存在争议，并且正在转向更保守的方法。本研究的目的是客观化腹外或腹壁侵袭性纤维瘤病患者的肿瘤生长，同时坚持“观察等待”政策。其他目标是研究生活质量并确定与肿瘤生长相关的因素，特别是与肿瘤中存在 CTNNB1 基因突变的关系。

设计和方法

GRAFITI 是一项全国性的、多中心的前瞻性注册试验。所有患有腹外或腹壁侵袭性纤维瘤病的患者都符合纳入研究的条件。主要排除标准是：熟悉的腺瘤性息肉病史、剧烈疼痛、功能障碍、在疾病进展的情况下威胁生命/肢体的情况。纳入研究的患者将在 5 年内接受观察等待政策治疗。将在随访期间进行超声和磁共振成像扫描以监测可能的生长情况：第一年每 3​​ 个月一次，第二年两次，每年一次。此外，患者将被要求完成一份关于特定随访时间的生活质量问卷。主要终点是每年的进展速度，由实体瘤反应评估标准 (RECIST) 定义。次要终点是生活质量和几个因素对肿瘤进展的影响率，例如 CTNNB1 突变、年龄和定位。

讨论

这项研究将提供对肿瘤行为、对生活质量的影响和预测肿瘤进展的临床病理学因素的见解。

试用注册

GRAFITI 试验已在荷兰国家试验登记处 (NTR) 注册，编号为4714。

关键词： 侵袭性纤维瘤病，硬纤维瘤，硬纤维瘤型纤维瘤病，观察等待，观望，生长，进展

背景

生物学行为

硬纤维瘤型纤维瘤病是罕见的、非转移性、局部侵袭性软组织肿瘤。侵袭性纤维瘤可位于身体的每个部位，分为腹外、腹壁或腹内 。腹壁是育龄妇女的好发部位 。肿瘤的散发性发病很常见，但已记录与熟悉的腺瘤性息肉病 (FAP) 相关，特别是在腹内局部侵袭性纤维瘤病中 。疾病的进程是不可预测的，并且在相对惰性（即肿瘤稳定）和进行性生长（可能会自发停止）之间变化 。局部治疗后报告的复发频率范围为 5% 至 63% 。

已经分析了肿瘤组织中的遗传标记，特别是 CTNNB1 基因。CTNNB1基因编码β-连环蛋白，一种参与细胞粘附和细胞转录的原癌基因。β-连环蛋白是 Wnt-APC-β-连环蛋白通路中的关键因子。在细胞水平上，这些肿瘤中的 β-连环蛋白水平升高，表明 β-连环蛋白稳定是侵袭性纤维瘤病发病机制中的一个关键因素 。β-连环蛋白的核过表达是一种用于诊断的组织学状况。诊断值是敏感的，但不是特异的 。对 CTNNB1 基因的研究揭示了 3 个特定突变，即 T41A、S45F 和 45P 。虽然尚不清楚这些突变如何精确影响这些肿瘤中的上述途径，但根据它们在发病机制中的作用，在生物学行为中的作用似乎是自然的。几个小组已经分析了 CTNNB1 突变，这些突变似乎在确定手术治疗患者的回顾性系列复发风险方面具有预后价值。虽然马伦等人。没有发现具有统计学意义的预后 ，其他几个组报告了 S45F 突变 患者的复发风险更高，即使在多变量分析中 ]。此外，（手术）创伤和激素可能在这种肿瘤的发生中发挥作用，因为众所周知，侵袭性纤维瘤病会出现在疤痕和有生育能力的女性中 。

治疗

侵袭性纤维瘤病的治疗通常包括手术，并根据适应症结合放射治疗。关于手术和放疗对复发率影响的文献存在矛盾 。尽管这些影响仍然受到质疑，但治疗政策最近已转向更保守的方法。如今，多位作者提倡观察等待方法，目前是欧洲护理的标准 。回顾性研究表明，进展通常发生在诊断后 2 年内。菲奥雷等人。报告的中位时间为 14 个月，其中 89% 的进展在 2 年内观察到，而 Salas 等人。[描述了直到进展的中位时间为20个月。此外，这些研究还报告了高达 18.5% 的患者的自发消退 。

预测肿瘤行为的能力将使定制个体患者治疗成为可能。对肿瘤生长知之甚少。现有文献是过时的和描述性的，没有研究目的测量 。

学习目的

GRAFITI 研究将评估观察等待方法作为腹外或腹壁侵袭性纤维瘤病患者的初始治疗方法。主要目标是使用实体瘤反应评估标准 (RECIST) 评估肿瘤进展。我们将尝试识别与生长相关的患者和肿瘤特征。意大利米兰正在进行一项双胞胎研究 ( NCT02547831 )。本研究提案是与意大利研究小组合作设计的，以促进未来可能的数据合并。

设计和方法

学习规划

GRAFITI 是与荷兰各地的肉瘤护理专家合作设计的，是一项全国性的前瞻性观察研究。所有患有腹外或腹壁侵袭性纤维瘤病的患者都有资格参加。纳入和排除标准将在下文讨论。如果不包括在内，治疗方案将由当地多学科团队讨论。治疗方式包括全身治疗、手术和放疗，根据患者特征、肿瘤定位和预测结果选择个体化治疗。

患者将通过观察等待政策进行治疗，并要求完成生活质量问卷。在随访期间，将进行影像学研究以监测肿瘤生长。如果出现增长，将评估所有治疗方案，包括继续观察等待。将监测治疗策略的转换并记录转换的原因（参见图 2）。​​​

图。1

1）。

图1：流程图

主要目标

主要目标是评估肿瘤进展，在作为初始治疗的观察等待政策期间客观化和监测生长。超声和核磁共振成像将用于确定肿瘤大小。将使用 RECIST 对肿瘤行为进行评分。主要终点是每年的进展率，将在 5 年的随访后测量。

次要目标

次要目标是调查治疗对生活质量的影响。在研究期间，患者将被要求完成五次 EORTC QLQ-C30 问卷：纳入时以及 6、12、24 和 60 个月后。在改用积极治疗后，患者将继续参加问卷调查。分数将被评估并与治疗政策相关。

其他目标是分析临床病理因素（包括 CTNNB1 基因突变）在预测进展中的价值。积极治疗的原因和考虑将结合观察等待政策的适用性进行分析。

研究人群

该研究将在荷兰进行。所有患有腹外或腹壁侵袭性纤维瘤病的患者都符合纳入研究的条件。将包括原发性疾病和复发性疾病，将进行分层以进行分析。

纳入标准

侵袭性纤维瘤病的组织学证据。能够进行核磁共振扫描和超声波检查。能够理解并签署知情同意书。

排除标准

年龄<18 岁。FAP 的个人或家族史。腹腔内肿瘤定位。针对当前表现的先前治疗（包括没有先前治疗的复发性病变）。由肿瘤引起的严重疼痛或功能障碍（由患者表示。使用止痛药不是排除标准）。由主治医师评估的肿瘤进展导致肢解或危及生命/肢体的情况。

样本量

根据散发性侵袭性纤维瘤病的发病率和肿瘤定位，我们预计每年纳入 20 名患者，我们的目标是在 5 年内纳入 100 名患者。预计不会失去随访或死亡。在最不利的条件下，50% 的进展率将导致 40-60% 的 95% 置信区间 (95% CI)。25% 的进展率将导致 18-34% 的 95% CI。我们认为提出的 95 % CI 对研究来说是可以接受的。

方法

参与研究意味着工作不会偏离目前的常规做法。对比增强 MRI 扫描（T1 和 T2 加权）用于确定精确的定位、大小和涉及的结构。随后，同样根据国家指南，患者将使用 14 G 针对软组织肿瘤进行超声引导的组织学针活检。优选将获得3个活组织检查。在超声期间，将以三个维度测量肿瘤大小。此外，作为本研究的一部分，患者完成了一份生活质量问卷。

随访时间安排为 9 次门诊就诊（见表 1）。在每次访问期间，将进行成像研究以监测可能的生长情况。此外，将要求患者在 5 次随访期间完成问卷调查。超声波或 MRI 扫描的放射学报告将指定所有 3 个维度的最大直径以及与先前放射学检查相关的增长。当超声检查提示肿瘤进展时，额外进行 MRI 扫描作为标准护理，并被视为检测肿瘤内变化的黄金标准。

表1：跟进时间表

如果肿瘤进展，将重新评估患者。如果患者仍然符合条件，将继续观察等待政策。如果没有，将开始局部或全身治疗，并记录转换治疗策略的考虑。

纳入所有患者后，病理标本将由一个病理实验室收集，并对所有患者进行 CTNNB1 基因分析。如果 CTNNB1 突变状态已知，则不会重复此过程。

统计考虑

将使用 IBM SPSS Statistics 21 进行统计分析。放射测量将按比率记录为连续变量。将使用所有患者的数据分析每年的平均进展率。每年的进展率，定义为每个肿瘤大小的增加，使用 RECIST 标准，以及相关的范围和置信区间，将被记录为主要结果。QLQ-C30 问卷会产生对生活质量进行分类的分数。该分数将被注册为比率规模的离散数据。如果分数不能得到奖励，问卷的数据将被视为缺失数据。如果缺少分数，但可以使用后来注册的分数，则以后的分数将用于评估生活质量。将使用随访结束时所有患者的数据计算总体生活质量。中值将与相关范围一起提取。

使用Kaplan-Meier方法和单变量Cox回归分析患者和肿瘤相关因素对进展速度和生活质量的可能影响。变量之间的关联将通过卡方分析进行探索。如果可能，将通过 Cox 回归进行多变量分析。那些在单变量分析中证明具有统计学意义的因素将被包括在多变量分析中。治疗的考虑将被分类，分析将显示特定考虑的发生。

主要和次要参数的中期分析将在 20 名患者随访一年后进行。分析将与上述相同，并由主要研究者进行。对于所有分析，两侧P <  0.050 被认为具有统计学意义。

讨论

在过去十年中，侵袭性纤维瘤病的治疗策略已经从侵袭性方式转变为保守方式。目前建议对腹外和腹壁侵袭性纤维瘤病采取观察等待政策 。验证观察等待政策的有效性和适用性的研究有限。米切尔等人。是第一个描述侵袭性纤维瘤病的稳定阶段的人 。在一项对 17 名接受医学观察的患者进行的回顾性研究中，所有患者都经历了至少一个 6 个月以上的疾病稳定期。Fiore 等人的一项更大规模的研究。回顾性评估了 142 名原发性和复发性侵袭性纤维瘤病患者，采用初始保守治疗。大约 50% 的患者在 1 年后没有肿瘤进展。Salas 等人 报道了自发回归。。在一项分析 426 名侵袭性纤维瘤病患者的回顾性研究中，27 名患者接受了观察等待政策的治疗。其中 5 例患者自发缓解，16 例疾病稳定，6 例疾病进展。中位进展时间为 19.7 个月。Colombo 等人最近的一项研究。报告了 216 名患有原发性腹外 ( n =  188) 和腹内 ( n =  28) 疾病的患者，他们接受了多种治疗 。最初的观望政策对 70 名患者（60 名腹外患者）实施，并持续到 60% 的随访结束。70 名患者中有 16 名出现进展，主要接受全身治疗。这些结果证明了观察等待政策的潜在安全性。

目前关于预测因素的知识主要基于手术队列。据报道，年龄、肿瘤定位和肿瘤大小是手术后复发风险的预测因素。Crago 等人提出了列线图。在术后环境中使用所有这些因素。

此外，CTNNB1 突变被发现是手术后复发风险的预测因素 。这些因素在术后环境中的价值不能外推到观察等待环境中。本研究旨在评估这些因素在观察等待环境中与进展率相关的作用。这些信息将有助于确定哪些患者可以安全地接受观察等待政策，哪些患者将从积极治疗中获益最多。预测肿瘤行为的能力将能够定制个体患者的治疗并防止过度治疗或治疗不足。

侵袭性纤维瘤病的低发病率对质量研究提出了挑战。专业机构之间的合作至关重要。另外两个研究小组已经开始对观察等待环境中的预测因素进行前瞻性评估。在法国，Bonvalot 等人。正在进行一项类似的研究（ClinicalTrials.gov 标识符NCT01801176）。他们已经完成了纳入过程，现在正在进行最后的跟进。在意大利，Colombo 等人协调了一项类似的研究。（ClinicalTrials.gov 标识符NCT02547831）。这项研究仍然开放，我们鼓励包容。本研究旨在类似于法国和意大利的研究，以便在研究中的纳入率令人失望的情况下促进可能的数据合并。所有三项研究的主要纳入和排除标准都匹配，尽管我们的研究还包括出现复发性疾病的患者。

Häyry 和 Reitamo 等人的研究表明，侵袭性纤维瘤病的发生与激素影响和怀孕有关。。_ 尽管尚未研究肿瘤上的激素水平和受体，但可生育女性中疾病的发生是非常具有启发性的。van Broekhoven 等人最近的一项研究。评估了荷兰人口的时间趋势 。他们对发病率和激素影响的分析没有显示出正相关。为了评估激素的影响，将在本研究期间收集有关使用激素药物和怀孕史的数据。

腹腔内肿瘤沉积和 FAP 的个人或家族史是本研究的排除标准。腹内硬纤维瘤与 FAP 相关。与散发性疾病相比，这种关联暗示了不同的肿瘤生物学。此外，腹腔内疾病与 FAP 患者的高死亡率有关，因此治疗方式不同。为了限制与本研究相关的风险，这些患者被排除在参与之外。

进展的发生不需要转换为积极治疗。如果患者的安全受到损害，例如由于器官受累或压力增加，将建议改用积极治疗。为了最大限度地降低因肿瘤生长而导致能力受损的风险，随访计划允许及时检测肿瘤进展，并且具有重要结构风险的患者将不被包括在研究中。排除标准可防止在肿瘤生长的情况下威胁生命的功能障碍。严重的疼痛被认为需要持续的止痛药。积极治疗并不能保证缓解疼痛。因此，应考虑并讨论对经历不同程度疼痛的患者的观察等待政策。在学习期间，

将对前 20 名患者进行 1 年随访后进行中期分析。该分析旨在验证研究的安全性。如果太多的患者偏离了观察等待政策，这个政策应该受到质疑。由于这种疾病的良性性质，如果超过 50% 的患者在随访 1 年后仍处于观察等待状态，我们认为是安全的。

这项研究将提供对预测肿瘤进展的肿瘤行为和临床病理学因素的深入了解。预测肿瘤行为的能力将使定制个体患者治疗成为可能。

Tailored Beta-catenin mutational approach in extra-abdominal sporadic desmoid tumor patients without therapeutic intervention.

van Broekhoven DL, Grünhagenl DJ, van Dalen T, van Coevorden F, Bonenkamp HJ, Been LB, Bemelmans MH, Dijkstra SD, Colombo C, Gronchi A, Verhoef C.